ࡱ> '` UbjbjLULU 8~.?.?+)6666666J2;2;2;8j;;JG2<<:0=0=0=0=0=0=cGeGeGeGeGeGeG$Ih~KG6>0=0=>>G660=0=G[B[B[B>60=60=cG[B>cG[B[B66[B0=< /qj2;m?[B'D<G0G[BL?L[BL6[B0=>n=,[B=$=0=0=0=GGBX0=0=0=G>>>>JJJN"JJJN"JJJ666666 GRILLE dinstructions pour tablir la recevabilit et la compltude Lors dun SIGNALEMENT lARS du recrutement dun praticien nayant jamais exerc les activits dAMP ou de DPN Les items toils sont bloquants pour la recevabilit et la compltude 1 Renseignements concernant la structure autorise Ce signalement est fait par crit sous pli recommand avec demande davis de rception Date: ( oui ( conforme( non ( non conforme* ( Sans objetCe signalement a t dpos auprs de lARS contre rcpiss Date: ( oui ( conforme( non ( non conforme* ( Sans objet Ce signalement a t rceptionn dans une autres structure que lARS sige Date: ( oui ( conforme( non ( non conforme* ( Sans objet Statut de la structure ( Centre hospitalier ( Laboratoire de biologie mdicale ( Autres Prciser: ..( conforme ( non conforme*Coordonnes de la structureDnomination Adresse: FINESS EJ: Correspondant du dossier: Coordonnes tlphoniques: ( conforme ( non conforme*Coordonnes du site dexerciceDnomination Adresse: FINESS ET: Correspondant du dossier: Coordonnes tlphoniques:( conforme ( non conforme*Activits autorises( DPN ( AMP clinique ( AMP biologique( conforme ( non conforme* Conclusion Le signalement indique clairement les donnes administratives relatives la structureConclusion La structure est fonde effectuer ce signalement( oui recevable ( non* non recevable Date: Signature de lagent: ( oui recevable ( non* non recevable Date: Signature de lagent:  2 Renseignements concernant le praticien Le signalement indique clairementPices manquantesNom, prnom Coordonnes du praticien( oui ( non* ( conforme ( non conforme*( oui* ( non  Le signalement indique clairement les activits exercesPices manquantes( oui ( non* ( conforme ( non conforme*( oui* ( non Examens de biologie mdicale en DPN( oui ( sans objet( Analyses de cytogntique, y compris les analyses de cytogntique molculaire ( Analyses de gntique molculaire ( Analyses en vue du diagnostic de maladies infectieuses, y compris les analyses de biologie molculaire ( Analyses dhmatologie, y compris les analyses de biologie molculaire ( Analyses dimmunologie, y compris les analyses de biologie molculaire ( Analyses de biochimie, y compris les analyses portant sur les marqueurs sriques maternels ( conforme ( non conforme* Activits cliniques dAMP ( oui ( sans objet( Recueil par ponction d'ovocytes en vue d'une assistance mdicale la procration avec ou sans tiers donneur de sperme ( Recueil par ponction de spermatozodes ( Transfert des embryons en vue de leur implantation ( Recueil par ponction d'ovocytes en vue d'un don ( Mise en uvre de laccueil des embryons ( conforme ( non conforme*Activits biologiques dAMP ( oui ( sans objet( Traitement du sperme en vue dune insmination artificielle ( Activits relatives la fcondation in vitro sans micromanipulation, comprenant notamment le recueil, le traitement et la conservation du sperme, le traitement des ovocytes et la fcondation in vitro sans micromanipulation ( Activits relatives la fcondation in vitro avec micromanipulation, comprenant notamment le recueil, le traitement et la conservation du sperme, le traitement des ovocytes et la fcondation in vitro avec micromanipulation ( Recueil, traitement, conservation et cession du sperme en vue dun don ( Traitement, conservation et cession dovocytes en vue dun don ( Conservation usage autologue des gamtes et tissus germinaux en application de larticle L. 2141-11 ( Conservation des embryons en vue de projet parental ( Conservation des embryons en vue de leur accueil et mise en uvre de celui-ci ( conforme ( non conforme* Le signalement indique clairementPices manquantesProfession( oui ( non* ( conforme ( non conforme*( oui* ( non Statut pour les activits de biologie en AMP ou DPN ( oui ( non* ( conforme ( non conforme*( oui* ( non Qualifications (diplmes de spcialit)( oui ( non* ( conforme ( non conforme*( oui* ( non Formation spcialise, le cas chant( oui ( non* ( conforme ( non conforme*( oui* ( non Exprience( oui ( non* ( conforme ( non conforme*( oui* ( non Praticien en cours de formation en mdecine de la reproduction : un an sous contrle et responsabilit du mdecin ayant prouv ses comptences ( oui ( non* ( conforme ( non conforme*( oui* ( non  Signalement recevable: ( Oui ( Non Commentaire ventuel: Date de lexamendu signalement : Signature de lagent: Marie-Paule ROVELLO     PAGE 2 PAGE 2 Procdure vrification des comptences dun praticien nayant jamais exerc en AMP ou DPN lors dun signalement de son recrutement par une structure autorise en AMP ou DPN  FILENAME ANNEXE 4.2. AGREMENT_grille recevabilit _signalement de recrutement.dot 8Nders    + 5 6 7 νΞ|h_NBh*B*CJ]aJph hBs5>*B*CJ]aJph h5>*B*CJ]aJph h 5>*B*CJ]aJphhBs5B*CJaJph hBsh L M OF $Ifgdfkd{$$IfFF #p t0H$6    44 laytAY $Ifgd $IfgdM $IfgdG( . / < = > ? 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A!n"n#n$n%77 y$$If!vh55p5#v#vp#v:VF tH$655p5ytAYy$$If!vh55p5#v#vp#v:VF tH$655p5ytAYy$$If!vh55p5#v#vp#v:VF tH$655p5ytAYy$$If!vh5 55#v #v#v:VF tH$65 55ytuby$$If!vh5 55#v #v#v:VF tH$65 55ytuby$$If!vh5 55#v #v#v:VF tH$65 55ytuby$$If!vh5 55#v #v#v:VF tH$65 55ytubc$$If!vh55H#v#vH:VF tH$655HytBsc$$If!vh55H#v#vH:VF tH$655HytBs$$If!vh5(#v(:V Fh033 33 33 33 33 33 (65(44 Fayt=y$$If!vh5D 5,5 #vD #v,#v :VF t;(65D 5,5 ytoy$$If!vh5D 5,5 #vD #v,#v :VF t;(65D 5,5 yto~$$If!vh5 5d5 #v #vd#v :VF4 t )+5 5d5 yt ~$$If!vh5 5d5 #v #vd#v :VF4 t )+5 5d5 yt $$If!vh5X5x55#vX#vx#v#v:VF t )5X5x55/ yt $$If!vh5X5x55#vX#vx#v#v:VF t )5X5x55yt $$If!vh5X5x55#vX#vx#v#v:VF t )5X5x55yt $$If!vh5 55$ #v #v#v$ :VF t%65 55$ pyt}$$If!vh5 55$ #v #v#v$ :VF t%65 55$ pyt}$$If!vh5 55$ #v #v#v$ :VF t%65 55$ pyt}$$If!vh5 55$ #v #v#v$ :VF t%65 55$ pyt}$$If!vh5 55$ #v #v#v$ :VF t%65 55$ pyt}$$If!vh5 55$ #v #v#v$ :VF t%65 55$ pyt}$$If!vh5 55$ #v #v#v$ :VF t%65 55$ pyt}@@@ NormalCJ_HaJmH sH tH :A@: Police par dfautVi@V Tableau Normal4 l4a 2k2 Aucune listebOb QDefault 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmH phsH tH x@x QGrille du tableau7:V0@ @@ $- Pied de page  p#4)@!4 $- Numro de page6@26 $- En-tte  p#U~Es567  '.>LM -NYij,-89EFa}T_/0124`abMN`ab|Bg e    H S c d { ($456YZlmx@TUV~6JKLWq?Y}*+-.013467BCDORSV00000000000 000 000 0 00 000 000 0 00 000 000 0 000 000 00 0 0 00000000 00 0 0 00000000 00 0 0 000 00 0 000 00 0 0000000 000000 0 000 0 00 0 0 0 0 00 00 0 00 0 0 0 0 00 00 0 000 00 000000 000 0 00 00 00000 00 0 000 00 00000000 00 0 00 0 0 0 0 00 00 0 0 00 00 0 0 00 00 0 0 00 00 0 0 00 00 0 0 00 00 0 0000000000@000@000@000@000@0@0@0@0@0@0@08Y00< Es567  '.>LM -NYij,-89EFa}T/0124`abMN`b|Bg e    H S c d { ($456YZlmx@TUV~6JKLWq?Y}*+BCDOV00E00E00E00E00C0000H00H00G00F 00&00C 00C 0 0G 0 0G0 0F 00&0 0C 00C00C00C 000000E 0 600&00B 00C00C 00' 00'00' 00'00'00' 00&00C 00&00&00&00&00&00&00&00&00&00&00&00C 00  00  00 00 00 00 00 00 00 00  00&00C 00 00 000000 00&0+02 00( 0@0j00#00#0[0I 0[0I 0D0hE:0D0g0D0e0F0B0[0I 0F0B 0F0B0K0n0.02 00( 0J0Z00#00#00# @0 00% 0P0T0+02 0R0S00% 00(0`0-00  00#00#0Z0M 0P0T0[0I 0R0S0[0I 00 00 00  00&00#00 00 00 00 00 00  00&0+02 00 0000 00&00#0000000000 00&0+02 0 0 0 00 00 0 00&00#0 00 00 00 00 00 00 00 0 00&0+02  @0 0-0 00  00#00# @0 00  0P0T00 0R0S0[0I 00# 00  0P0T00 0R0S0[0I 00  00  0P0T00 0R0S0[0I 00 00 0P0T00 0R0S0[0I 00 00 0P0T00 0R0S0[0I 00 00 0P0T00 0R0S0[0I @0 00@0@00 0 0(00;00000000 0 0( (((+ ( Z `MY0<WU!#&)+.147:=>  i E ``c4lUKU "$%'(*,-/0235689;<T  "%+!!kud"y kuD} ku ku~5V6VA-urn:schemas-microsoft-com:office:cs:smarttags NumConv6p0 @u11122141schval9?*++--..013467ADNQSVsw*++--..013467ADNQSV37 '.>-NYj+-89DFa}T_35N`c  H 56x@~6W}*++--..013467QSV++--..013467SVmlbof`2] $T P w m C -_n$- @ j&*&)G~*,#0\92p28q=y>?R!?I@?|}@?ABCDEFGIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnpqrstuvxyz{|}~Root Entry F[xjData @1TableHLWordDocument8~SummaryInformation(oDocumentSummaryInformation8wCompObjq  FDocument Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q