ࡱ> _a^'` lbjbjLULU 8V.?.?K 6666666JR!R!R!8!D!J".2"":""""""-------$T/h1-6&""&&-66""-***&H6"6"-*&-**66*"" `2rR!'*U+L-0".*P2($P2*P26*T"#*"$t$"""--)X"""".&&&&JJJd JJJJJJ666666 FORMULAIRE TYPE DE SIGNALEMENT lARS Recrutement dun praticien souhaitant exercer une activit de soin en AMP et DPN et nayant jamais exerc ces activits Ce signalement est fait par crit sous pli recommand avec demande davis de rception ou dpos auprs de lARS contre rcpiss. ARS PACA Immeuble MSQUARE 132 boulevard de Paris CS 50039 13331 MARSEILLE cedex 03 Service Mission Qualit et Scurit des Activits Pharmaceutiques et Biologiques (MQSAPB) Dossier dposer en 2 exemplaires 1 Renseignements concernant la structure autorise Statut de la structure ( Centre hospitalier ( Laboratoire de biologie mdicale ( Autres Prciser: ..Coordonnes de la structureDnomination Adresse: FINESS EJ: Correspondant du dossier: Coordonnes tlphoniques: Coordonnes du site dexerciceDnomination Adresse: FINESS ET: Correspondant du dossier: Coordonnes tlphoniques:Activits autorises( DPN ( AMP clinique ( AMP biologiquePraticiens agrs dans la structure: nom prnom et date de dcision 2 Renseignements concernant le praticien Nom et prnomCoordonnes du praticienAdresse Tlphone Titulaire dun agrment prvu par larticle L.1131-3 du CSP (examen des caractristiques gntiques). (facultatif)( Oui ( NonTitulaire dun agrment prvu par larticle L.2131-4-2 du CSP (diagnostic DPN sur cellules prleves dun embryon ou Diagnostic pr-implantatoire). (facultatif)( Oui ( Non La demande concernelexercice des activits suivantes : Examens de biologie mdicale en DPN( Analyses de cytogntique, y compris les analyses de cytogntique molculaire ( Analyses de gntique molculaire ( Analyses en vue du diagnostic de maladies infectieuses, y compris les analyses de biologie molculaire ( Analyses dhmatologie, y compris les analyses de biologie molculaire ( Analyses dimmunologie, y compris les analyses de biologie molculaire ( Analyses de biochimie, y compris les analyses portant sur les marqueurs sriques maternels Activits cliniques dAMP ( Recueil par ponction d'ovocytes en vue d'une assistance mdicale la procration avec ou sans tiers donneur de sperme ( Recueil par ponction de spermatozodes ( Transfert des embryons en vue de leur implantation ( Recueil par ponction d'ovocytes en vue d'un don ( Mise en uvre de laccueil des embryons Activits biologiques dAMP ( Traitement du sperme en vue dune insmination artificielle ( Activits relatives la fcondation in vitro sans micromanipulation, comprenant notamment le recueil, le traitement et la conservation du sperme, le traitement des ovocytes et la fcondation in vitro sans micromanipulation ( Activits relatives la fcondation in vitro avec micromanipulation, comprenant notamment le recueil, le traitement et la conservation du sperme, le traitement des ovocytes et la fcondation in vitro avec micromanipulation ( Recueil, traitement, conservation et cession du sperme en vue dun don ( Traitement, conservation et cession dovocytes en vue dun don ( Conservation usage autologue des gamtes et tissus germinaux en application de larticle L. 2141-11 ( Conservation des embryons en vue de projet parental ( Conservation des embryons en vue de leur accueil et mise en uvre de celui-ci  IntitulDate dobtentionProfessionStatut pour les activits de biologie en AMP ou DPN Qualifications (diplmes de spcialit)Formation spcialise, le cas chantExpriencePraticien en cours de formation en mdecine de la reproduction : un an sous contrle et responsabilit du mdecin ayant prouv ses comptences      PAGE 2 PAGE 1 Procdure vrification des comptences dun praticien nayant jamais exerc en AMP ou DPN lors dun signalement de son recrutement par une structure autorise en AMP ou DPN  FILENAME ANNEXE 4.1. AGREMENT_formulaire _signalement de recrutement.dot '()C}& t y }   ( 2 3 žᷭq`q`Lq&hbh 5>*B*CJ]aJph huf5>*B*CJ]aJph h 5>*B*CJ]aJph hC h 6B*CJaJphf hC hC 6B*CJaJphfh 6CJaJh hkFu56 h3Y56 h>'56h-h.Y6CJaJh.Y6CJaJ h-56 hkFu56 hUGx56 h@ 56h h 56(z& / A d } 2 3 4 gdQ)$$d %d &d 'd N O P Q a$gd gd-$a$gd gd.Y)$$d%d&d'dNOPQa$gdkFuKk3 4 L M N ` c d e f s  & ' S T [ ^ _ ` l Ͽ߷ǷϯϯϯϯϯϯϯϯϯϧhbCJaJ jrhbCJaJhB^CJaJh+oCCJaJhbCJaJh] CJaJhcECJaJhFvCJaJhACJaJh1[CJaJ jrh1[CJaJhQCJaJhQCJOJQJ^JaJ74 K L d v}kd$$IfF0\ |$   t0$644 laytQ $IfgdQ & ' F S T _ ` l m v}kde$$IfF0\ |$   t0$644 laytQ $IfgdQ vvvv $Ifgd-}kd$$IfF0\ |$   t0$644 laytQ & ' vv $Ifgd-}kd/$$IfF0\ |$   t0$644 layt+oC  % ( ) * + - . / ? U V W X  ͼݑ~s~s~k_TLhQ{CJaJ jrhy>CJaJhhBP6CJaJhy>CJaJhhCJaJhhBPCJaJhBPCJaJh{CJaJ#hw h*&)5>*B*CJaJph huf5>*B*CJ]aJph hw 5>*B*CJ]aJphhw CJaJh(KCJaJh*&)CJaJhyhyCJaJhyCJaJh+oCCJaJ' ( ) + V ||p $$Ifa$gdw gdQ}kd$$IfF0\ |$   t0$644 layt+oCV W X f g $Ifgdogd{ekd$$IfF      hL$D%033 33 33 33 33 33 D%64 Fayt*&)g h vvvv $Ifgdo}kd$$IfF0 $*  t0$644 layt*&)   zooo $Ifgdogd{}kd$$IfF0 $*  t0$644 layt*&)    C M T #$%tڻ圔|maUhFZhfCJ\aJhFZhFZCJ\aJ jrhFZhFZCJ\aJh"}CJaJh{CJaJhyzCJaJh,hCJaJh,hh[;TCJaJhCJaJhh6CJaJhy>CJaJhp]CJaJhp]hB*CJaJphhhCJaJhBPCJaJhQ{CJaJ jrhQ{CJaJ  vkk $Ifgdo $Ifgd}kdh$$IfF0$ t0$644 layty> #uNzzlcccccZ $Ifgdb $Ifgdf$$Ifa$gdcEgd{}kd$$IfF0$ t0$644 layty> tuvwMNOP !"*/JKLMhijkûڟڟû jrh[;ThFZCJ\aJhyzCJaJhFZhR<CJ\aJhcECJaJh;CJaJh{CJaJhFZh{CJaJhFZhfCJ\aJhFZhFZCJ\aJ jrhFZhFZCJ\aJhFZhfCJaJ5 Kssjjjja $Ifgdb $Ifgdf$$Ifa$gdcE}kd2$$IfF0p$  t0$644 laytFZKLijodssjjjjjjja $IfgdFZ $IfgdR<$$Ifa$gdcE}kd$$IfF0p$  t0$644 laytFZ klopqcdef MNQy|稠zrzrhG~*CJaJhw hG~*CJaJh$T CJaJhw h$T CJaJhoCJaJh{CJaJh[;Th{CJaJh[;Th$- CJ\aJh[;ThR<5CJ\aJ jrh[;ThFZCJ\aJh[;ThR<CJaJh[;ThR<CJ\aJh[;ThFZCJ\aJ, zoaa$$Ifa$gd\\ $Ifgd\\gd{}kd $$IfF0p$  t0$644 laytFZ  nccc $IfgdQkdo$$IfFF $d  t0$6    44 layt$- NOPnccc $IfgdQkd$$IfFF $d  t0$6    44 layt$- PQyz{nccc $IfgdQkde$$IfFF $d  t0$6    44 layt$- {|nccc $IfgdQkd$$IfFF $d  t0$6    44 layt$- |GJKLNOQRTUWX^_`abdeklmno'(ghiƼxmx`xmhJ[CJaJmHnHuh(Khn>CJaJjh(Khn>CJUaJhn>6CJaJh`hn>6CJaJhJ[0JmHnHuhh0JmHnHu h0Jjh0JUhuLjhuLUh+oCCJaJh$T CJaJhw h$T CJaJhG~*CJaJhw hG~*CJaJ%nccc $IfgdQkd[$$IfFF $d  t0$6    44 layt$- GHIneZZ $IfgdQ $Ifgd$T kd$$IfFF $d  t0$6    44 layt$- IJKMNPQSTVWngb`b`b`b`gdQgdQkdQ$$IfFF $d  t0$6    44 layt$- WbcdoijklgdQh]hgdn>gdn>h]hgd$- &`#$gdo ijklh+oCCJaJhuLh6&P 1h:p3Y. A!n"n#n$n%77 c$$If!vh5 5 #v #v :VF t$65 5 ytQc$$If!vh5 5 #v #v :VF t$65 5 ytQc$$If!vh5 5 #v #v :VF t$65 5 ytQc$$If!vh5 5 #v #v :VF t$65 5 yt+oCc$$If!vh5 5 #v #v :VF t$65 5 yt+oC$$If!vh5D%#vD%:V Fh033 33 33 33 33 33 D%65D%44 Fayt*&)c$$If!vh5* 5#v* #v:VF t$65* 5yt*&)q$$If!vh5* 5#v* #v:VF t$65* 5/ yt*&)c$$If!vh55#v#v:VF t$655yty>c$$If!vh55#v#v:VF t$655yty>q$$If!vh55 #v#v :VF t$655 / ytFZc$$If!vh55 #v#v :VF t$655 ytFZc$$If!vh55 #v#v :VF t$655 ytFZy$$If!vh5d 55#vd #v#v:VF t$65d 55yt$- y$$If!vh5d 55#vd #v#v:VF t$65d 55yt$- y$$If!vh5d 55#vd #v#v:VF t$65d 55yt$- y$$If!vh5d 55#vd #v#v:VF t$65d 55yt$- y$$If!vh5d 55#vd #v#v:VF t$65d 55yt$- y$$If!vh5d 55#vd #v#v:VF t$65d 55yt$- y$$If!vh5d 55#vd #v#v:VF t$65d 55yt$- @@@ NormalCJ_HaJmH sH tH :A@: Police par dfautVi@V Tableau Normal4 l4a 2k2 Aucune listebOb QDefault 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmH phsH tH x@x QGrille du tableau7:V0@ @@ $- Pied de page  p#4)@!4 $- Numro de page6@26 $- En-tte  p#lV(z&/Ad}234KLd &'FST_`lm&'()+VWXfgh #uN K L i j o d     N O P Q y z { | GHIJKMNPQSTVWbcdoijm0000000000@0000@00@0@0 @0@0@0 @0 @0 @0@0@0@0@0@0@0@0 @0 @0 @0@0@0@0@0@0@0@0 @0 @0 @0@0@0 @0 0 0 0 0@00 0 @0@0 @0 @0 @0 @0@0@0 @0 @0@0 @0@0 @0 @0 @0@0 @0 @0@0@0 @0@0@0@0@0@0 @0 @0@0 @0@0@0@0@0 @0 @0@0 @0@0@0@0@0@0@0@0 @0 @0@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 0 0 0 0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 0@000@000@000@000@0@0@0@0@0@0@000&234KLdg #uN K L j o d    IJKdoim0000E00C0000,d000,00'00' 00'00'00' 00  00 m00  00 00 000000 0000%@000(00'00%0+0 00,00+00'00&00#00  00#00&00#00  00  00 00 00 00 00 00  00 00 0000000000 00 0 0 0 00 00 00 00 00 00 00 0 00 0-0  0-0 0+0 @0 0@ At-0@ @0 00d.2@0 00d.2@0 0 0004]0000@0  0 0 "3  tk|il %*4 ' V g  K P{IWl  !"#$&'()k  ""!!-,R .,S /R 0lR 1U2tU3T4V54W6tW74X8.9/:/A]dz+DJL[ ` m     Dbi|,IKM_ b m A-urn:schemas-microsoft-com:office:cs:smarttags NumConv6p6A-urn:schemas-microsoft-com:office:cs:smarttags NumConv6p0 : .1131.21310311113213331221413450039schval                        ux`fQTad"   # $ ' H K JKKMMNNPQSTVWadnhjmz| M JKKMMNNPQSTVWadnhjm3&/4Ld*RT_`km+  M Q | JKKMMNNPQSTVWhjmKKMMNNPQSTVWjmONbf`.Y] C $T w ^C*~$- @ >'L*'*&)G~*sP>y>O?+oCD(KuLBP[;Tp]-^bZFgTh,hkFuUGx"}&}A`n>y-EyzQFZFv2$B^1[e w;\\ocEJ[}3Q{{ 3Yufg5eJb+oR<At|;4L&'F&'(+VWXfgh #K L j     N O P Q y z { | GHIJm@|ؓ lP@UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial?5 z Courier New;Wingdings"1IK   2 2 !nn4DD2QHX ?>'2'1 - Concernant la structure autorise :ROVELLOROVELLOOh+'0L \h    (1 - Concernant la structure autorise :ROVELLO@ANNEXE 4.1. AGREMENT_formulaire _signalement de recrutement.dotROVELLO19Microsoft Office Word@H'@@Uk@\Ԣ2 ՜.+,0$ hp  Ministre de la SantD' (1 - Concernant la structure autorise : Titre  !"#$%&'()*+-./012356789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMOPQRSTUWXYZ[\]`Root Entry FP^ybData ,1Table4P2WordDocument8VSummaryInformation(NDocumentSummaryInformation8VCompObjq  FDocument Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q