De:	ARS-BOURGOGNE-DSP-PHARMACIE
Envoyé:	mercredi 23 avril 2014 16:51
À:	'VARNIER Virginie'
Objet:	Droit de prescription par  délégation aux internes
Bonjour Madame Varnier,

Je fais suite à votre courrier du 4 avril dernier m'interrogeant sur les possibilités et limites de prescription des internes, FFI et assistants, attachés et praticiens associés.

Pour ce qui concerne les associés, en tant que médecins diplômés et inscrits au tableau de l'ordre, ils disposent d'un droit de prescription plein et entier qui s'étend aux médicaments réservés à l'usage hospitalier ou à la prescription hospitalière, dans le cadre de leur exercice hospitalier.

Pour ce qui concerne les internes, leur possibilité de prescription par délégation est essentiellement limitée par l'absence de reconnaissance de leur prescription hors de l'établissement dans lequel ils exercent puisqu'ils ne remplissent pas les conditions requises pour exercer la médecine (combinaison des dispositions des art. L. 4111-1 et R. 5132-6 du code de la santé publique). Ce point a été rappelé par l'instruction n° DGOS/MSIOS/2010/396 du 29 novembre 2010 "relative aux modalités de marquage des prescriptions hospitalières exécutées en ville avec les codes à barres" qui indique qu'il "est rappelé que les internes non thésés ne sont pas habilités à signer les prescriptions exécutées en ville. Ils peuvent cependant les préparer. A cet effet, ils utilisent les ordonnanciers de leur PS responsable qui doit valider et signer les ordonnances ainsi préparées." Cette possibilité de validation et de signature par des praticiens hospitaliers de prescriptions préparées par "leurs" internes doit d'ailleurs être gardée à l'esprit.

Les prescriptions destinées à être exécutées en ville doivent donc impérativement être signées par un praticien remplissant les conditions requises pour exercer la médecine.

Au sein de l'établissement de santé dans lequel ils exercent, les textes en vigueur sont peu précis au sujet de la possibilité de prescription des internes.

Le rôle de l'interne est défini à l'article R. 6153-3 du CSP : "L'interne en médecine exerce des fonctions de prévention, de diagnostic et de soins, par délégation et sous la responsabilité du praticien dont il relève."

Sur cette base, il est admis que les internes en médecine puissent bénéficier de la possibilité de prescrire "par délégation et sous la responsabilité du praticien dont ils relèvent"

L'arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé (modifié par l'arrêté du du 12 mars 2013 pour ce qui concerne les stupéfiants) apporte quelques précisions en ses articles 7 et 13, en particulier sur la délégation et la tenue de la liste des personnes habilitées à prescrire eu sein de l'établissement :
Article 7 :
[…]Responsabilité.
La direction de l'établissement formalise les responsabilités, les autorités et les délégations de responsabilité de son personnel à toutes les étapes du processus de la prise en charge médicamenteuse dans le respect de la réglementation et des compétences en vigueur. La direction les communique à tout le personnel impliqué directement ou indirectement dans la prise en charge médicamenteuse du patient.
Article 13 :
[…]
Liste des personnes habilitées à prescrire
Le président du directoire ou le représentant légal de l'établissement établit la liste des personnes habilitées conformément à la législation et à la réglementation en vigueur, à prescrire des médicaments. Il la communique au pharmacien assurant la gérance de la pharmacie à usage intérieur et en assure la mise à jour.

Le principe de la prescription par délégation étant règlementaire, il revient à la direction de formaliser les délégations de prescription que les chefs de service accordent aux internes dont ils ont la responsabilité, d'en faire une liste communiquée au pharmacien et de la tenir à jour.

Dans ce cadre, la règlementation ne prévoit pas explicitement de limitation à la délégation qu'un praticien peut accorder à "ses" internes. L'esprit de l'arrêté du 6 avril 2011 précité serait en faveur d'une délégation adaptée en fonction de l'évaluation de "ses" internes par le praticien délégant. Cependant des circulaires ministérielles (n° DGS/554/OD du 8 décembre 1988 et n° 322 DGS-OD/DH du 2 octobre 1992) excluaient la prescription de médicaments stupéfiants de la possibilité de délégation. Malgré les évolutions réglementaires survenues depuis la dernière d'entre elles, il est resté de tradition de continuer à exclure les médicaments stupéfiants des possibilités de prescription des internes.

Pour ce qui concerne les FFI, ceux-ci ne peuvent pas bénéficier directement d'une délégation de prescription du praticien qui en a la responsabilité. En effet, l'article R. 6153-44 du CSP dispose que "Les dispositions […] des articles R. 6153-3 à […] sont applicables aux étudiants faisant fonction d'interne et aux anciens résidents qui accomplissent un ou deux semestres supplémentaires dans les établissements publics de santé." Un temps d'exercice minimum d'un (ou deux ?) semestres dans un établissement public de santé doit par conséquent être accompli préalablement à une telle délégation.

Il me semble difficile d'être plus précis actuellement en l'absence d'autre élément de cadrage du ministère de la santé sur ce sujet, du moins à ma connaissance. A défaut de précision, j'espère avoir été suffisamment clair. Si ce n'est pas le cas, n'hésitez pas à me demander une clarification sur certains points le nécessitant.

Bien cordialement
Pascal PICHON 
Pharmacien Inspecteur de Santé Publique 
Agence Régionale de Santé de Bourgogne 
Direction de la Santé Publique 
Département pharmacie et biologie 
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